2025년 진료분 본인부담상한제로 226만 2,605명이 평균 약 136만원을 돌려받았습니다. 1년간 낸 건강보험 적용 본인부담금이 내 소득분위의 상한액을 넘었다면 초과분이 환급 대상입니다. 다만 지급동의계좌를 등록하지 않았다면 안내문을 받은 뒤 직접 신청해야 합니다.
보건복지부 보도자료(2026-08-30)에 따르면 총 지급액은 3조 760억원입니다. 전년(2024년 진료분) 대비 대상자는 5.9%, 지급액은 10.2% 늘었습니다. 아래에서 내 상한액을 찾는 법과 직접 신청이 필요한 경우를 차례로 살펴봅니다.
본인부담상한제란 무엇인가요?
본인부담상한제는 1년 동안 낸 건강보험 적용 본인부담금이 소득수준별 상한액을 넘으면 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 병원비가 많이 나온 가구의 부담을 줄이기 위한 장치입니다.
내가 1년간 낸 본인부담금이 내 소득분위의 상한액을 넘는지만 보면 됩니다. 상한액을 넘지 않았다면 대상이 아닙니다.
내 소득분위의 상한액은 얼마인가요?
2025년 기준 상한액은 건강보험료 기준 소득 1~10분위에 따라 89만원부터 826만원까지 다릅니다. 요양병원에 120일을 넘겨 입원한 경우에는 별도의 더 높은 상한액이 적용됩니다.
| 소득분위 | 기본 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 시 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 141만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 178만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 240만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 396만원 |
| 8분위 | 437만원 | 569만원 |
| 9분위 | 525만원 | 684만원 |
| 10분위 | 826만원 | 1,074만원 |
예를 들어 4~5분위인 사람의 작년 본인부담금이 200만원이었다면, 상한액 170만원을 넘은 30만원을 돌려받습니다. 같은 200만원이라도 6~7분위(상한액 320만원)라면 환급 대상이 아닙니다.
분위가 낮을수록 상한액이 낮아 환급받을 가능성이 높아집니다. 내 분위와 정확한 상한액은 공단 누리집이나 1577-1000에서 확인할 수 있습니다.
상한액 계산에 들어가지 않는 병원비가 있나요?
비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금은 상한액 계산에서 제외됩니다. 영수증 총액이 커도 이런 항목이 대부분이라면 상한액에 못 미칠 수 있습니다.
환급은 어떻게 받나요?
환급 방식은 사전급여와 사후환급 두 가지이며, 직접 신청이 필요한 쪽은 사후환급입니다.
| 구분 | 해당 상황 | 내가 할 일 |
|---|---|---|
| 사전급여 | 한 병원에서만 연간 상한액 초과 | 없음. 병원이 초과분을 청구하지 않아 현장에서 자동 적용 |
| 사후환급(계좌 등록자) | 여러 병원을 합산해 상한액 초과 | 없음. 지급동의계좌로 자동 입금 |
| 사후환급(계좌 미등록자) | 여러 병원을 합산해 상한액 초과 | 공단 안내문을 받은 뒤 직접 신청 |
2025년분 기준으로 약 절반이 직접 신청 대상입니다.
안내문을 받고도 신청하지 않으면 환급받지 못합니다.
신청은 국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr), 모바일 앱 The건강보험, 전화·팩스·우편, 가까운 지사 방문으로 할 수 있고 모두 무료입니다. 계좌는 반드시 본인 명의여야 합니다. 신청 기한(소멸시효)은 공식 안내에 별도로 명시되어 있지 않으므로 안내문이 오면 미루지 않는 편이 안전합니다.
핵심 요약
- 2025년 진료분 226만 2,605명이 총 3조 760억원, 평균 약 136만원을 환급받았습니다.
- 건강보험 적용 본인부담금이 소득분위별 상한액(89만~826만원)을 넘으면 초과분이 환급됩니다.
- 비급여·임플란트·상급병실 입원료 등은 합산에서 빠집니다.
- 지급동의계좌가 없으면 안내문을 받은 뒤 직접 신청해야 하며, 조회·신청은 모두 무료입니다.
자주 묻는 질문
Q. 본인부담상한제 환급금 신청 기한이 있나요?
공식 안내에는 신청 기한(소멸시효)이 별도로 명시되어 있지 않습니다. 다만 안내문을 받았다면 미루지 말고 신청하는 것이 안전합니다. 정확한 기한은 국민건강보험공단(1577-1000)에 문의하면 확인할 수 있습니다.
Q. 대신 신청해 준다는 업체를 이용해야 하나요?
본인부담상한제 조회와 신청은 국민건강보험공단에서 무료로 할 수 있습니다. 수수료를 받고 대신 신청해 준다는 곳을 이용할 필요가 없습니다. 신청은 누리집, The건강보험 앱, 전화·팩스·우편, 지사 방문으로 가능합니다.
출처
- 보건복지부 보도자료, 2025년 진료분 본인부담상한제 지급 현황(2026-08-30)
- 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내: https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhapa01000m01.do?articleNo=10946900
- 대한민국 정책브리핑 정책뉴스: https://www.korea.kr/news/policyNewsView.do?newsId=148948287
내 상한액과 대상 여부는 국민건강보험공단 누리집 또는 1577-1000에서 확인할 수 있습니다.
이 글은 2026년 10월 5일 기준 공식 자료를 정리한 것이며, 상한액과 지급 규모는 매년 바뀌고 개인별 금액은 공단 확인이 정확합니다.
※ 본 글은 정보 제공 목적이며 투자·재무 자문이 아닙니다. 결정 전 전문가와 상담하세요.
※ 본 콘텐츠는 정보 제공을 목적으로 하며, 투자 권유나 특정 종목·상품의 매매 추천이 아닙니다. 투자에 대한 최종 판단과 책임은 투자자 본인에게 있습니다.